extrabudgetäres Verordnen

Regressgefahr ist ein Problem, dass sowohl Ärzte und Ärztinnen als auch Therapeutinnen und Therapeuten etwas angeht. Deshalb ist es wichtig, dass wir gemeinsam nach Lösungen suchen und die Wirtschaftlichkeit beachten. Häufig muss der Arzt oder die Ärztin den Spagat zwischen sozialer Notwendigkeit und medizinischer Indikation, sowie zwischen eigenem medizinischem Anspruch und betriebswirtschaftlicher Risikominimierung machen. Lassen Sie Ihre Software die besonderen Verordnungsbedarfe und Langfristgenehmigungen jeweils extra zählen, damit Sie wissen, was nicht in das Heilmittelbudget fällt, und Von uns erhalten Sie nach jedem Rezept einen Bericht der Ihnen helfen wird, die Wirtschaftlichkeit zu belegen und den Behandlungsverlauf zu dokumentieren.

Der Spitzenverband hat die Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs vom 12.11.12 hier online gestellt.

Nebenbei:

  • Patienten, die nicht von der extrabudgetären Verordnungsmöglichkeit (wie unten aufgeführt) profitieren können und nicht zwingend eine Verordnung außerhalb des Regelfalles benötigen, können ihre Behandlung mittels eines Privatrezeptes selbst finanzieren statt sie zu beenden. Ein Privatrezept ist notwendig, damit die Behandlung umsatzsteuerfrei bleibt.
  • Ergotherapeutische Schienen sind budgetfrei, da sie als Hilfsmittel herausgerechnet werden. Bitte beachten Sie: Da diese als therapiebegleitende Maßnahme angesehen werden, muss mindestens eine Behandlungseinheit dazu verordnet werden.

Gerne senden wir Ihnen kostenfrei einen ergotherapeutischen Heilmittelkatalog mit einer Auflistung aller extrabudgetären ICD10 unter dem jeweiligen Indikationsschlüssel zu. Kontaktieren Sie uns per E-Mail oder per Telefon.

Wege zur extrabüdgetären Verordnung

1. Besonderer Verordnungsbedarf (BVB)

Zunächst wird der BVB ganz normal mit ins Budget eingerechnet. Steht eine Regressprüfung an, werden alle BVBs herausgenommen und erst dann das Budget geprüft. Weitere Infos dazu finden Sie hier.

Für Vertragsärzte, die von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung im Heilmittelbereich betroffen sein könnten, bedeutet die Einigung eine deutliche Entlastung. Denn für diese Verordnungen sind nun keine Anfragen der Prüfungsstelle erforderlich.

Die Vereinbarung der KBV zu den BVB finden Sie hier.

Im Januar 2017 einigten sich die KBV und der GKV-Spitzenverband auf eine gemeinsame Indikationsliste für Besondere Verordnungsbedarfe, die seit dem 1.1.2017 bundesweit gültig ist (und zum 1.1.2018 noch einmal ergänzt wurde), auf Landesebene ergänzt werden kann, und bisherige Regelungen zu den (ehemaligen) Praxisbesonderheiten ablöst. Sie sind bei den Prüfungen nach §106 SGB V anzuerkennen. Wichtig: Tragen Sie den passenden ICD10 Schlüssel ein!

Die Liste der Praxisbesonderheiten vom GKV-Spitzenverband finden Sie hier.

Beispiele:

Morbus Sudeck/CRPS 1 Jahr lang nach Akutereignis, verschiedene Formen der Polyartritis unbegrenzt, Läsion der Rotatorenmanschette (post-OP) längstens 6 Monate nach Akutereignis, Major Amputationen mindestens 1 Extremität bis 6 Monate nach Akutereignis, MS ist unbegrenzt, Hemiparese /-plegie auch unbegrenzt, Hirninfarkt bis 1 Jahr nach Akutereignis. Verletzung der Nerven und des Rückenmarks in Hals und Thoraxhöhe bis 1 Jahr nach Akutereignis, bösartige Neubildungen der Meningen bei EN1 bis 1 Jahr nach Akutereignis und bei EN2 unbegrenzt.

2.Langfristiger Heilmittelbedarf

Langfristig genehmigte Heilmittelverordnungen unterliegen nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsprüfung des Vertragsarztes. Menschen mit schweren und langfristigen strukturellen/ funktionellen Schädigungen können diese für mindestens ein Jahr beantragen.

Das zum 01.01.2012 in Kraft getretene Versorgungsstrukturgesetz stellt in §32 Abs. 1a SGB V die Bestimmung der Heilmittelrichtlinie vom 01.07.2011 auf eine gesetzliche Grundlage:

2a) bundesweit gültige, gelistete Diagnosen führen direkt zu langfristigem Heilmittelbedarf

Achtung: Verordnungen im Regelfall müssen nicht zwingend zuvor durchlaufen werden! Das heißt, die Erst-Verordnung kann direkt als außerhalb des Regelfallesausgestellt werden, um so gleich eine höhere Anzahl an Therapieeinheiten zu verordnen.

Eine Liste des langfristigen Heilmittelbedarfs finden Sie hier.

Vorgehen:

(ein Glück haben aktuell 80% der Kassen Genehmigungsverzicht! Vorsicht: u.a. die AOK Hessen nicht bei allen Indikationsschlüsseln)

  1. Der Arzt stellt eine Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalles aus (Regelfall muss vorher nicht zwingend durchlaufen werden), ICD10 Code und verordnete Diagnosegruppe muss auf der Liste des langfristigen Heilmittelbedarfes stehen.
  2. 1) Falls die Krankenkasse des Patienten keinenGenehmigungsverzicht hat (Übersicht über Genehmigungsverzicht der Krankenkassen hier), muss der Patient die Verordnung mit einem formlosen Antrag -mit Hinweis auf die Diagnoselisten- zur Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfes bei der Krankenkasse genehmigen lassen. Die Genehmigung für den langfristigen Heilmittelbedarf muss mind. 1 Jahr umfassen. Lehnt die Kasse den langfristigen Heilmittelbedarf ab, kann die VO außerh. d. Regelfalles ohne langfr. Heilmittelbedarf bzgl. der Genehmigung erneut geprüft und ggf. durchgeführt werden, wenn diese VO genehmigt wurde.  (Lehnt die Krankenkasse die Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfes ab, steht es dem Patienten frei, die Krankenkasse zu wechseln.) 2) Bei Kassen mit Genehmigungsverzicht ist die Verordnung mit entsprechendem ICD-10 Code automatisch genehmigt.
  1. Bei Kassen mit Genehmigungsverzicht kann der Arzt mit dieser Kombination von passendem, gelisteten ICD10 Code und Diagnosegruppe zeitlich uneingeschränkt extrabudgetär verordnen.

 2b) Individueller Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf

Achtung: Verordnungen im Regelfall müssen erst durchlaufen werden.

Indikation: Der Patient hat bereits eine längere und relativ gleichbleibende Heilmitteltherapie hinter sich.

Ausstellung einer Verordnung außerhalb des Regelfalles zur Antragsstellung:

Für die Antragsstellung ist eine gültige Verordnung außerhalb des Regalfalles, mit klarer Begründung des langfristigen Heilmittelbedarfes siehe 4. (unter medizinische Begründung außerhalb des Regelfalles- ggf. Beiblatt) nötig. Für die Begründung kann als Beiblatt (Verweis auf die Verordnung) der Therapiebericht des Therapeuten beigelegt werden (HeilM-RL sieht die Möglichkeit auf „Fremdbefunde“ als Anlage unter §§26,29,34 und 41 vor, beachten Sie den Datenschutz siehe 5.). Wir schreiben Ihnen gerne einen entsprechenden Bericht!

Dies gilt es bei der Verordnung zu beachten:

  1. Korrekt ausgefüllte Verordnung:

Bei formalen Fehlern erfolgt eine Ablehnung. Zu unseren Rezept-Mustervorlagen gelangen Sie hier.

  1. Plausibilitätsprüfung:

Diagnose(n), Heilmittel und Verordnungsmenge laut Heilmittelkatalog müssen zusammenpassen. Prüfen Sie, ob der Indikationsschlüssel korrekt ist, und ob sich die Diagnosegruppe für eine langfristige Therapie eignet.

  1. Zeitraumlimitierung:

Prüfen Sie, ob die Verordnungsmenge und die -frequenz zusammenpassen. Eine ärztliche Untersuchung muss alle 12 Wochen gewährleistet sein. Die maximale Verordnungsmenge ergibt sich aus der Verordnungsfrequenz multipliziert mit den 12 genannten Wochen.

  1. Gut begründen: 

KK und MDK entscheiden nach vergangenem und aktuellem Befund. Das bedeutet, alle Informationen, die nicht enthalten sind, werden nicht berücksichtigt.

4.1. Therapiebedarf: Folgende Nennungen sind möglich: Krankheit heilen, lindern oder verhüten, Pflegebedürftigkeit mindern, verhüten und einer Gefährdung der gesunden Kindesentwicklung entgegenzuwirken. Beschreiben Sie die funktionellen Einschränkungen im Hinblick auf die Basis-Indikation detailliert.

4.2. Therapiefähigkeit: Folgende Nennungen sind wichtig: Ressourcennutzung der körperlichen, geistigen und seelischen Verfassung des Patienten zur Unterstützung der Therapie (Motivation und Belastbarkeit, Ehrgeiz und Geduld des Pat., Eigenübungen, Alltagsintegration). Unterstützung durch Umwelt (Eltern, Kindergarten, pflegende Angehörige, Wohnraumanpassung, Arbeitsplatzanpassung).

4.3. Therapieprognose: Welche positiven Auswirkungen sind über einen bestimmten Zeitrahmen durch die Heilmitteltherapie zu erwarten? Das Eintreten dieser Prognose wird von fortfolgenden Ressourcen (siehe 4.2) begünstigt. Je konkreter die Prognose ist, desto schlechter ist sie abzulehnen. Auch Prognosen ohne Weiterführung der Therapie sind bei Erhalt oder Verlangsamung einer Verschlechterung möglich.

4.4 Therapieziel: Folgende Nennungen sind möglich:

– Ermöglichung der größtmöglichen Selbständigkeit im Alltag;

– Beseitigung alltagsbeeinflussender Störungen;

– Ziele, um Grundbedürfnisse und wichtige Lebensbereiche des Patienten befriedigen zu können.

In Anlehnung an Basis-Indikation sollte hier ein übergeordnetes Ziel genannt werden, das auf den Lebensalltag des Patienten und seine Selbstständigkeit ausgerichtet ist.

Allgemein zu beachten:

  • Kinder: Warum gibt es keine Therapiepause? Therapiefähigkeit, Therapieprognose bei Unterbrechung (Sind Rückschritte durch eine Therapiepause bereits erfolgt?)
  • können graphische Verläufe von erfolgten oder zu erwartenden Veränderungen/ Testauswertungen beigefügt werden.
  1. Datenschutz beachten:

Die Weiterleitung von medizinischen Daten/ Berichten an Krankenkassenmitarbeiter ist nur dann erlaubt, wenn der Patient eine Schweigepflichtentbindung beilegt. Sofern dies nicht der Fall ist, kommen diese Daten in einen verschlossenen Umschlag, der an den Medizinischen Dienst adressiert ist.  Dieser ist zur Einsicht der Daten berechtigt.

Antragsstellung durch den Patienten oder Dritte

Der Patienten stellt den Antrag selbst oder kann eine dritte Person schriftlich dazu bevollmächtigen. Das Recht auf Antragsstellung ergibt sich aus §8 Abs.5 der HeilM-RL, sowie aus §32 Abs. 1a SGB V.

Wichtig für den Erfolg der Genehmigung, ist eine vollständige und richtige Antragsstellung:

  1. Der schriftliche Antrag beinhaltet Name, Anschrift, Versichertennummer, bekannten Diagnosen, ggf. Pflegestufe oder Merkzeichen des Schwerbehindertenausweises. Außerdem muss aufgezeigt werden, seit wann eine Heilmittelbehandlung regelmäßig in Anspruch genommen wird.
  2. Sie müssen eine gültige Verordnung außerhalb des Regelfalles beilegen. Schon bei formalen Fehlern erfolgt eine Ablehnung. Wenn Sie möchten helfen wir Ihnen gerne weiter.
  3. Fügen Sie Ggf. eine Entbindung der Schweigepflicht bei, wenn Berichte mit medizinischem Inhalt an Krankenkassenmitarbeiter weitergeleitet werden sollen. Ansonsten werden diese Daten an den Medizinischen Dienst weitergeleitet, der das Recht zur Einsicht besitzt.
  4. Wenn Sie eine Schweigepflichtentbindung beifügen, dann werden die Beiblätter zu medizinischen Daten und Berichten ebenfalls benötigt. Ansonsten kommen auch diese Unterlagen in einen verschlossenen Briefumschlag an den Medizinischen Dienst.
  5. Ab in die Post!

Info:

  • Es empfiehlt sich, den Antrag vorab per Faxzu schicken und das Sende-/ Empfangsprotokoll als Beleg für den Empfang aufzubewahren, da die Krankenkasse den Antrag innerhalb von 4 Wochen bearbeiten muss. Tut sie das nicht, gilt der Antrag als genehmigt (auch wenn nach 4 Wochen eine Ablehnung erfolgt!). Ausnahme: Es kommt zu einer Unterbrechung dieses Zeitraums, da die Krankenkasse weitere Unterlagen des Patienten einfordert.
  • Die Behandlung kann bis zur Ablehnung auf Kosten der Krankenkasse weitergeführt werden.

Widerspruch bei Ablehnung §§78,83 SGG

Im Widerspruchsverfahren werden Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit erneut überprüft. Innerhalb eines Monates kann schriftlich und formlos Widerspruch eingelegt werden (fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung in der Ablehnung, erweitert sich die Frist auf 1 Jahr seit Zugang der Entscheidung §66 Abs.2 SGG).

Wichtig ist, dass hierbei auf die Ablehnungsbegründung eingegangen wird und die Argumente der Krankenkasse, die zur Ablehnung führten, entkräftet werden.

Gerne schicken wir Ihnen kostenfrei einen aktuellen Heilmittelkatalog zu, der die ICD-10 Schlüssel für mögliche Besondere Verordnungsbedarfe und Langfristverordnungen enthält.

Um unsere Zusammenarbeit zu intensivieren und die zusätzliche Arbeit durch anfallende ungültige Verordnungen zu minimieren, kommt gerne jemand aus unserem Büroteam (kostenfrei!) zu Ihnen in die Praxis, um Ihr Team im (budgetfreien) Ausstellen von gültigen ET-Verordnungen zu coachen.