extrabudgetäres Verordnen

Regressgefahr ist ein Problem, dass sowohl Arzt und Ärztin als auch TherapeutIn etwas angeht. Deshalb ist es wichtig, dass wir gemeinsam nach Lösungen suchen und die Wirtschaftlichkeit beachten. Häufig muss der Arzt oder die Ärztin den Spagat zwischen sozialer Notwendigkeit und medizinischer Indikation, sowie zwischen eigenem medizinischem Anspruch und betriebswirtschaftlicher Risikominimierung machen. Lassen Sie Ihre Software die besonderen Verordnungsbedarfe und Langfristgenehmigungen jeweils extra zählen, damit Sie wissen, was nicht in das Heilmittelbudget fällt, und von uns erhalten Sie nach jedem Rezept einen Bericht der Ihnen helfen wird, die Wirtschaftlichkeit zu belegen und den Behandlungsverlauf zu dokumentieren.

Wege zur extrabüdgetären Verordnung

a) Besondere Verordnungsbedarfe (BVB)

Seit Januar 2017 wurden Besondere Verordnungsbedarfe (BVB) gem. § 106 b SGB V in das Verfahren zur Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeführt. Es gibt hierbei Indikationen oder Indikationsgruppen, für die Heilmittel extrabudgetär verordnet werden können. Diese werden im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung aus dem Heilmittelausgabevolumen des Arztes herausgerechnet und unterliegen somit nicht der Prüfung.
Hierfür gibt es eine gesonderte Diagnoseliste die von der KBV und dem GKV-Spitzenverband vereinbart wurde. Den Link zur Liste finden sie hier. Bei manchen Erkrankungen benötigen die Patienten oftmals mehr Heilmittel und haben daher einen „besonderen Verordnungsbedarf“.

Beispiele:

Läsionen der Rotatorenmanschette (M75.1) ist BVB
Es gibt keine zeitliche Begrenzung
Heilmittelkatalog kennt keine Einschränkungen bezüglich einer maximalen Frequenz je Heilmittel

Schlaganfall (I63.0) ist BVB
BVB auf 1 Jahr begrenzt
Heilmittelkatalog kennt keine Einschränkungen bezüglich einer maximalen Frequenz je Heilmittel

Schlaganfall Folgezustände
Schlaffe Hemiparese oder Hemiplegie (G81.0) ist BVB
Anerkennung ist als BVB zeitlich nicht begrenzt
Heilmittelkatalog kennt keine Einschränkungen bezüglich einer maximalen Frequenz je Heilmittel

Bitte beachten Sie die Diagnoseliste langfristiger Heilmittel-Bedarf/Besonderer Verordnungsbedarf vom 01.01.2021

Wir empfehlen:
Da der besondere Verordnungsbedarf erst zum Zeitpunkt einer möglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung aus dem Volumen der verordneten Leistungen Heilmittel rausgerechnet wird, kennzeichnen Sie solche Verordnungen in ihrer Praxissoftware direkt als „extrabudgetär“.

Viele BVBs sind zeitlich beschränkt (meistens in Bezug auf das Akutereignis). Daher schreiben sie immer das Akutereignis mit auf die Verordnung, um sie leichter als „extrabudgetär“ zu erkennen (Beispiel: Schlaganfall am 03.01.2021).

b) Langfristiger Heilmittelbedarf (gem. Anlage 2 HeilM-RL)

In der Anlage 2 der HeilM-RL ist geregelt, welche Diagnosen einen langfristigen Heilmittelbedarf benötigen. Bei diesen Diagnosen ist ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei der Krankenkasse nicht mehr erforderlich.

Den Link zu dieser Liste finden sie hier.

c) Langfristiger Heilmittelbedarf auf Antrag (gem. §32 Abs. 1 a SGB V)

Patienten mit einer Erkrankung, die nicht auf der Liste der Diagnosen für den langfristigen Heilmittelbedarf stehen, können trotzdem einen Antrag stellen (§ 8 Abs. 3 HeilM-RL).
Das Verfahren zur Antragsstellung wird vom G-BA erläutert. Dies können Sie hier einsehen.
Bei einem individuellen Antrag wird geprüft, ob eine schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigung vorliegt und ob der Therapiebedarf mit Heilmitteln mindestens 1 Jahr beträgt.
Wenn diese Punkte nicht mit Ja beantwortet werden können, liegt kein langfristiger Heilmittelbedarf vor.
Dann kann man prüfen, ob es Alternativ-Diagnosen (Sekundärdiagnosen) gibt, die auf der Diagnoseliste für BVB oder langfristigen Heilmittelbedarf steht. Wenn Ja, dann kann die Diagnose korrigiert werden und ein weiterer Antrag ist dann nicht nötig.
Ein Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf kann der Patient formlos bei seiner Krankenkasse einreichen. Hierfür benötigt er:
– Schriftlichen Antrag
– Kopie einer gültigen und vollständig ausgefüllten Verordnung
– Medizinische Begründung des Antrags

Die Heilmittel-Behandlung läuft während des Antragsverfahrens weiter.
Die Krankenkasse prüft und entscheidet innerhalb von vier Wochen. Das Überschreiten der Frist wirkt wie eine Genehmigung (§ 32 Abs. 1a SGB V).
Vorsicht: Mögliche Rückfragen verlängern die Bearbeitungsfrist!
Erst eine Genehmigung der GKV zum langfristigen Heilmittelbedarf des Patienten erlaubt Verordnungen für den Zeitraum von 12 Wochen.

Gerne schicken wir Ihnen kostenfrei einen aktuellen Heilmittelkatalog zu, der die ICD-10 Schlüssel für mögliche Besondere Verordnungsbedarfe und Langfristverordnungen enthält.

Um unsere Zusammenarbeit zu intensivieren und die zusätzliche Arbeit durch anfallende ungültige Verordnungen zu minimieren, kommt gerne jemand aus unserem Büroteam (kostenfrei!) zu Ihnen in die Praxis, um Ihr Team im (budgetfreien) Ausstellen von gültigen ET-Verordnungen zu coachen.