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Extrabudgetär Verordnen

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                     Regressgefahr ist ein Problem, dass Ärzte und Therapeuten zusammen angeht!                      .                  Darum ist es wichtig, dass beide gemeinsam nach Lösungen suchen und die Wirtschaftlichkeit beachten!

Häufig muss der Arzt den Spagat zwischen sozialer Notwendigkeit und medizinischer Indikation, sowie zwischen eigenem medizinischem Anspruch und betriebswirtschaftlicher Risikominimierung machen.

Der Spitzenverband hat die Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel unter Berücksichtigung des langfrsitigen Heilmittelbedarfs vom 12.11.12 online gestellt > hier.

Nebenbei:

  • Patienten, die nicht von der extrabudgetären Verordnungsmöglichkeit profitieren können (wie unten aufgeführt) und von der Notwendigkeit her nicht zwingend eine VO außerh. d. Regelfalles benötigen, können mittels eines Privatrezeptes (notwendig, damit die Behandlung umsatzsteuerfrei bleibt!) ihre Behandlung anstatt zu beenden auch selbst fianzieren!
  • ergotherapeutische Schienen sind budgetfrei, da sie als Hilfsmittel herausgerechnet werden! Beachten: Da sie als therapiebegleitende Maßnahme angesehen werden, muss mind. 1 Behandlungseinheit dazu verordnet werden.

Gerne senden wir Ihnen kostenfrei einen ergotheapeutischen Heilmittelkatalog mit Auflistung aller extrabudetären ICD10 unter dem jeweiligen Indikationsschlüssel zu! Rufen Sie uns an!

Wege zur extrabudgetären VO:

1. Praxisbesonderheiten

1a) Vorab Praxisbesonderheiten

Diese Praxisbesonderheiten werden vorab berücksichtigt und geben dem Arzt mehr Planungssicherheit.

Meldung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: 11.12.2014 – Sämtliche Heilmittelverordnungen, die bundesweit als Praxisbesonderheiten anerkannt sind, müssen vor Einleitung eines Prüfverfahrens von den Verordnungskosten des Arztes abgezogen werden. Hierauf haben sich der GKV-Spitzenverband und die KBV unter Vermittlung des Bundesschiedsamt geeinigt.

Für Vertragsärzte, die von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung im Heilmittelbereich betroffen sein könnten, bedeutet die Einigung eine deutliche Entlastung. Denn für diese Verordnungen sind nun keine Anfragen der Prüfungsstelle erforderlich.

Link zu den Vereinbarungen über Praxisbesonderheiten der KBV.

Im November 2012 einigen sich KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) und GKV-Spitzenverband auf eine gemeinsame Indikationsliste für Praxisbesonderheiten, die seit dem 1.1.2013 bundesweit gilt (auf Landesebene ergänzt werden kann) und bisherige Regelungen zu Praxisbesonderheiten ablöst. Sie sind bei den Prüfungen nach §106 SGB V anzuerkennen. Wichtig: passenden ICD10 Schlüssel eintragen!

Die Liste der Praxisbesonderheiten vom GKV-Spitzenverband finden Sie hier (Link)

Bsp.: CRPS 1 Jahr lang nach Akutereignis, versch. Formen der chronischen und juvenilen Polyarthritis, Läsionen der Rotatorenmanschette (post-OP) bis 6 Monate nach Akutereignis, Major-Amputationen mind. einer Extremität bis 6 Monate nach Akutereignis, MS, Hemiparese/-plegie, Hirninfarkt bis 1 Jahr nach Akutereignis, Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Hals- und Thoraxhöhe bis 1 Jahr nach Akutereignis, Bösartige Neubildung der Meningen, div. Bandscheibenschäden bis 6 Monate nach Akutereignis…
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 1b) Individuelle Praxisbesonderheiten

Eine inidviduelle Praxisbesonderheit im Sinne der Richtgrößenvereinbarung liegt dann in einer Arztpraxis vor, wenn eine überdurchschnittlich hohe Anzahl von Patienten kostenintensive Behandlung benötigt (Bsp. auf Grund einer Qualifizierung oder eines Standortes). Die KV und die Krankenkassen haben diese Einzelheiten in Verträgen geregelt.

 

 2. Langfristiger Heilmittelbedarf

Langfrsitig genehmigte Heilmittelverordnungen unterliegen nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsprüfung des Vertragsarztes! Menschen mit schweren und langfristigen strukturellen/ funktionellen Schädigungen können diese für mind. 1 Jahr beantragen.

Das zum 01.01.2012 in Kraft getretene Versorgungsstrukturgesetz stellt in §32 Abs. 1a SGB V die Bestimmung der Heilmittelrichtlinie vom 01.07.2011 auf eine gesetzliche Grundlage:

 2a) bundesweit gültige, gelistete Diagnosen führen direkt zu langfristigem Heilmittelbedarf

Verordnungen im Regelfall müssen nicht zwingend zuvor durchlaufen werden!

Liste finden Sie hier oder hier.

Vorgehen (ein Glück haben 80% der Kassen Genehmigungsverzicht! Vorsicht, u.a. AOK Hessen nicht!):

  1. Der Arzt stellt eine Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalles aus (Regelfall muss vorher nicht zwingend durchlaufen werden), ICD10 Code und verordnete Diagnosegruppe muss auf Liste des langfristigen Heilmittelbedarfes stehen
  2. >2.1.Falls die Krankenkasse des Patienten keinen Genehmigungsverzicht hat (Übersicht über Genehmigungsverzicht der Krankenkassen hier), muss der Patient die Verordnung mit einem formlosen Antrag -mit Hinweis auf die Diagnoselisten- zur Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfes bei der Krankenkasse genehmigen lassen. Die Genehmigung für den langfristigen Heilmittelbedarf muss mind. 1 Jahr umfassen- Bei nächster VO-Genehmigung Kopie der Genehmigung des Langfristigen Heilmittelbedarfes beilegen! Lehnt die Kasse den langfristigen Heilmittelbedarf ab, kann die VO außerh. d. Regelfalles ohne langfr. Heilmittelbedarf bzgl. der Genehmigung erneut geprüft und ggf. durchgeführt werden (Lehnt die Krankenkasse die Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfes ab, steht es dem Patienten frei, die Krankenkasse zu wechseln.) > 2.2 Bei Kassen mit Genehmigungsverzicht ist die VO automatisch genehmigt.
  3. > 3.1. Kassen, die keinen Genehmigungsverzicht haben, müssen jede Verordnung einzeln genehmigen lassen (was mit der Kopie der Genehmigung des langfristigen Heilmittelbedarfes für den bestimmten Zeitraum kein Problem sein darf) !!! >3.2. Bei Kassen mit Genehmigungsverzicht kann der Arzt mit dieser Kombination von passendem, gelisteten ICD10 Code und Diagnosengruppe zeitlich uneingeschränkt extrabudgetär verordnen.

 2b) Individueller Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf

Verordnungen im Regelfall müssen erst durchlaufen werden.

Indikation: Der Patient hat bereits eine längere und relativ gleichbleibende Heilmitteltherapie hinter sich (manche Kassen fordern, dass mind. 1 Jahr mit gleichbleibender Frequenz die entspr. Heilmittel-Therapie durchlaufen wurde. Jedoch gibt es für diese Forderung keine rechtliche Grundlage! > Widerspruchsverfahren mit Begründung auf Inhaltliche Prüfung!) und diese mind. für 1 Jahr weitergeführt werden muss.

Ausstellung einer VO außerh.d.Regelfalles zur Antragsstellung:

Für Antragsstellung ist eine gültige Verordnung außerhalb des Regalfalles notwendig, mit klarer Begründung des langfristigen Heilmittelbedarfes siehe 4. (unter medizinische Begründung außerhalb des Regelfalles- ggf. Beiblatt). Für die Begründung kann als Beiblatt (Verweis auf VO) der Therapiebericht des Therapeuten beigelegt werden (HeilM-RL sieht die Möglichkeit auf „Fremdbefunde“ als Anlage unter §§26,29,34 und 41 vor, beachte Datenschutz siehe 5.)! Wir schreiben Ihnen gerne einen entsprechenden Bericht!

Bei Ausstellung beachten:

1. Richtig ausgefüllte VO (bei formalen Fehlern folgt Ablehnung!)
2. Plausibilitätsprüfung: Passen Diagnose(n),Heilmittel und Verordnungsmenge laut Heilmittelkatalog zusammen (Indikationsschlüssel richtig, Diagnosegruppe für langfristige Therapie geeignet?)
3. Zeitraumlimitierung: passen VO-Menge und Frequenz? Eine ärztliche Untersuchung alle 12 Wochen muss gewährleistet sein: Frequenz mit 12 multipliziert ergibt max. VO-Menge.
4. Gut Begründen:
KK und MDK entscheiden nach Aktenlage= Verordnungsrealität, d.h. alle Informationen, die nicht enthalten sind, werden nicht berücksichtig.Wichtig:
4.1. Therapiebedarf: Krankheit heilen, lindern oder verhüten, Pflegebedürftigkeit mindern, verhüten und einer Gefährdung der gesunden Kindesentwicklung entgegenzuwirken. Detaillierte Beschreibungen der funktionellen Einschränkungen im Hinblick auf Basis-Indikation. Kein Ersatz für aktivierende Pflege!
4.2. Therapiefähigkeit: Ressourcennutzung der körperlichen, geistigen und seelischen Verfassung des Patienten zur Unterstützung der Therapie (Motivation und Belastbarkeit, Ehrgeiz und Geduld des Pat., Eigenübungen, Alltagsintegration). Unterstützung durch Umwelt (Eltern, Kindergarten, pflegende Angehörige, Wohnraumanpassung, Arbeitsplatzanpassung).
4.3. Therapieprognose:Welche positiven Auswirkungen sind über einen bestimmten Zeitrahmen durch die Heilmitteltherapie zu erwarten? Das Eintreten dieser Prognose wird begünstigt von ff. Ressourcen (s.o.). Je konkreter die Prognose, umso schlechter abzulehnen! Auch Prognose ohne Weiterführung der Therapie möglich, bei Erhalt oder Verlangsamung einer Verschlechterung.
4.4 Therapieziel:Ermöglichung der größtmöglichen Selbständigkeit im Alltag, Beseitigung alltagsbeeinflussender Störungen, Ziele um Grundbedürfnisse und wichtige Lebensbereiche des Pat. befriedigen zu können. – In Anlehnung an Basis-Indikation als übergeordnetes Ziel. Ziele sollten auf den Lebensalltag des Patienten und seine Selbständgkeit ausgerichtet sein!
Allgemein zu beachten:
Kinder: Warum keine Therapiepause? > Therapiefähigkeit, Therapieprognose bei Unterbrechung (Rückschritte durchTherapiepause bereits erfolgt?…)
– ggf. graphische Verläufe von erfolgten oder zu erwartenden Veränderungen/ Testauswertungen
5. Datenschutz beachten! Weiterleitung von medizinischen Daten/ Berichten an Krankenkassenmitarbeiter nur, wenn Patient eine Schweigepflichtentbindung beilegt, ansonsten kommen diese Daten in einen verschlossenen Umschlag an den Medizinischen Dienst, der hierzu berechtigt ist.
 

Antragsstellung durch den Patienten oder Dritte:

Der Patienten stellt den Antrag selbst oder kann eine dritte Person schriftlich bevollmächtigen, diesen Antrag zu stellen. Recht auf Antragsstellung ergibt sich aus §8 Abs.5 der HeilM-RL, sowie aus  §32 Abs. 1a SGB V.

Wichtig für den Erfolg der Genehmigung, ist eine vollständige und richtige Antragsstellung:

1. Schriftlicher Antrag mit: Name, Anschrift,Versichertennummer, bekannten Diagnosen, ggf. Pflegestufe oder Merkzeichen des Schwerbehindertenausweises, und: Aufzeigen, seit wann eine regelmäßig in Anspruch genommene Heilmittelbehandlung in Anspruch genommen wird.

2. Gültige Verordnung außerhalb des Regelfalles beilegen (schon bei formalen Fehlern folgt eine Ablehnung! Lassen Sie diese gerne noch einmal kontrollieren.)

3. ggf. Entbindung von der Schweigepflicht, wenn Berichte mit medizinischem Inhalt an Krankenkassenmitarbeiter weitergeleitet werden darf, ansonsten Weiterleitung dieser Daten an den Medizinischen Dienst (dieser hat das Recht dazu).

4. Wenn Schweigepflichtentbindung, dann Beiblätter medizinischer Daten und Berichte, ansonsten verschlossenen Briefumschlag mit diesen Daten an den Medizinischen Dienst beilegen.

Ab in die Post!

Info:

  • Es empfiehlt sich, den Antrag vorab per Fax zu schicken und das Sende-/ Empfangsprotokoll als Beleg für Empfang aufzubewahren, da die Kasse den Antrag innerhalb von 4 Wochen bearbeiten muss. Tut sie das nicht, gilt der Antrag als genehmigt (auch wenn nach 4 Wochen eine Ablehnung erfolgt!). Ausnahme: Unterbrechung da weitere Unterlagen des Patienten eingefordert werden (für diese Zeit wird Frist unterbrochen).
  • Die Behandlung kann bis zur Ablehnung auf Kosten der Krankenkasse weitergeführt werden.

 

Widerspruch bei Ablehnung §§78,83 SGG

Im Widerspruchsverfahren werden Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit erneut überprüft.

Innerhalb eines Monates kann schriftlich und formlos Widerspruch eingelegt werden (fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung in der Ablehnung, erweitert sich die Frist auf 1 Jahr seit Zugang der Entscheidung §66 Abs.2 SGG).

Wichtig ist, dass hierbei auf die Ablehnungsbegründung eingegangen wird und die Argumente der Krankenkasse, die zur Ablehnung führten, entkräftigt werden.